마취기록에 대한 평가방법 레폿
마취기록에 대한 평가방법
마취기록에 대한 평가방법
마취기록에 대한 평가방법
마취기록은 환자에게 적절한 치료를 하는데 도움이 되고 교육, 연구, 통계를 위한 자료를 활요하고, 의료분쟁시 법적 증거물을 확보하기 위함인데, 이러 목적으로 이용되기 이해서는 읽을 수 있는 글씨로 정확하고 완전하게 기록되어야하며 마취 방법, 마취중의 생리적 변화, 마취 중 발생하는 부작용이나 합병증 등이 자세히 기록되어야 한다. 마취기록은 여러 가지 면에서 매우 중요하지만 환자의 상태가 나쁜 경우 마취 기록을 하느라 환자의 치료가 지연되거나 소홀해져는 안된다.
1.마취전 평가기록
(1)병록지 점검
-환자의 연령과 체중, 활력징후, 술전 검사 소견, 과거 병력, 기존 질환의 치료 상태, 복용 중인 약물 등에 대해 파악해야 한다. 마취를 받은 기왕력이 있을 때는 이전의 마취기록지를 살펴봐 기도 관리난 마취와 관련된 합병증이 발생한 기왕력이 있는 지 관찰한다.
(2)환자 면담 및 문진
-알레르기, 기존 질환및 복용약물, 마취를 받은 기왕력, 마취시 문제가 발생했던 기족력 등을 확인해 기술한다.
(3)이학적 검사
-치아 상태 및 기도 평가 등 마취관리를 위해 필요한 이학적 검진을 시행하고 결과를 요약해 둔다.
(4)마취 계획 및 동의서
-마취전 평가 결과에 근거한 마취 계획, 마취 전 투약, 마취의 위험성 평가, 기타 마취전 준비사항에 대해 상세히 기록하고 이런 내용에 f대해 환자와 보호자에게 충분히 설명하고 동의를 받았음을 기록한다. 마취전 기록지에 환자의 상태를 일목요언히 정리했다면 마취시 한눈에 환자의 상태를 파악할 수 있어 도움이 된다.
2.수술 중 마취기록
-마취기록지는 마취유도 및 유지, 마취 후 각성 과정을 나타내야 하며, 마취의가 행한 시술 및 마취 중 발생한 사건을 빠짐없이 포함해야 한다. 상세하게 기록해야 하며 마취기록지에 포함되어야 할 사항은 다음과 같다.
ㆍ환자의 신원: 성명, 병록번호, 성별, 연령(생년월일)
ㆍ체중, 신장
ㆍ금식 시간, 동의 여부, 마취전투약의 종류 및 마취전 투약의 효과
ㆍ수술 전 검사 결과
ㆍ고혈압, 당뇨, 심장 질환, 알레르기 등 기존 질환의 치료 상태
ㆍ복약 내용(장기 복용중인 steroid 제, 강심제, 항부정맥제, 항고혈압제, 항생제 등)
ㆍ환자의 신체상태분류 등급
ㆍ일시 및 장소
ㆍ마취, 수술시작 및 종료 시각
ㆍ예정 수술명, 실제 수술명
ㆍ마취에 참여한 의사 및 간호사 성명, 수술에 참여한 의사, 간호사의 성명
ㆍ활력징후 및 마취 중 환자감시의 결과를 기록 일반적으로 혈압, 심박수, 호흡수는 5분 간격으로 기록하는데 생리적 변화는 수 초내에 나타날 수 있어 기록된 내용이 실제 생리적 변화를 정확히 반영하지 못할 수 있다. 수축기 혈압은 “∨”, 이완기 혈압은 “∧”, 평균 동맥압은 “x”로, 심박수는“?”로 표시한다. 호흡은 자발 호흡“○” 보조 호흡“Ø”, 조절호흡“?”으로 표시한다.
ㆍ약물 투여 내용과 수액, 수혈 요법
-약물의 용량, 농도, 용적
-약물이 투여된 시점과 경로
-카테터 삽입
-가온기 사용여부
-소변량
-출혈량
ㆍ기도와 호흡계
-기도의 이상 소견
-개구 장애
-경추의 운동 범위 장애
-기도유지 방법
-후두경의 종류
-기관내튜브의 종류, 내경, 기낭유무
-기관내튜브의 삽입 깊이
-기관내삽관의 용이도
-호흡회로
ㆍ환자의 체위
-수술 중 환자의 체위는 그림과 같이 표시할 수 있다. 신경 손상 등을 예방하기 위해 취한 조치에 대해서도 기술해 두어야한다.
① 앙아위 (supine)
② 복와위(prone)
③ 우측와위(right lateral)
④ 좌측와위(left lateral)
⑤ 쇄석위(lithotomy)
⑥ 우측와 굴곡위(left kidney)
⑦ Trendelenburg위
역 Trendelenburg위
⑧
ㆍ마취, 수술 중 발생한 사건
-마취 과정을 수기로 작성하는 것이 보통이지만 automated anesthesia record-keeping system을 사용할 수 있다. automated anesthesia record-keeping system은 감시 장치 및 마취 기계로부터 정보를 지속적으로 얻어 자동으로 기록하는 방법인데, 약물 투여 내역이나 수액, 수혈 요법, 마취의의 진료 행위 등은 손으로 직접 입력해야 한다. automated anesthesia record-keeping system는 분주한 경우에도 마취기록을 할 수 있다는 장점이 있지만,기록에 관한 수고를 완전히 들수는 없다.
3.회복실 기록
-마취기록지에는 마취 후 회복 과정 및 수술 후 환자 상태를 요약해 기재한다. 마취, 수술과 관련된 합병증이나 문제점이 발생할 수 있어 환자를 적절히 감시해야 하며 부작용이나 합병증이 발생했을 시 신속히 대처해야 하며 정확하게 기록에 남녀야 한다. 병원마다 양식은 다르지만 회복실에서 관찰하고 기록해야 할 사항은 다음과 같다.
ㆍ활력징후를 비롯한 감시 결과 기록
ㆍ통증 치료 방법
ㆍ수액 및 약물 투여 내용
ㆍ산소 투여를 포함한 호흡기 관리
ㆍ소변양, 출혈양
ㆍ마취, 수술과 관련된 합병증 및 이에 대한 치료 과정
ㆍ회복실 입실, 퇴실시 환자 상태
ㆍ회복실에서 퇴실시 담당 마취 의사의 확인 서명
4.마취기록의 법의학적 의의
-의료분쟁이 발생하였을 때 의사를 변호해주는 가장 확실한 증거물이다. 최선의 방법으로 진료했더라도 정확한 기록이 없다면 의료분쟁시 의사의 적정 의료 행위를 입증하기 어려워지기 때문이다. 법적으로 마취기록이 유용하게 쓰이기 위해서는 알아볼 수 있는 글씨로 정확하고 명료하게 기록되어야 하며, 알아볼수 없는 글씨로 씌어진 마취기록은 마취의의 진료 행위가 제대로 이루어지지 않았다는 오해의 소지를 낳을 수 있어 의료분쟁시 불리한 결과를 초래할 수 있다.
-환자를 면밀히 돌보고 마취 전후 환자 방문을 통해 의사와 환자간 관계 형성 및 설명의 의물르 다 해야 하며,
[문서정보]
문서분량 : 3 Page
파일종류 : HWP 파일
자료제목 :
파일이름 : 마취기록에 대한 평가방법.hwp
키워드 : 마취기록,평가방법,마취기록에,대한
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